兹有我单位______________________外国人(姓名)______________,护照号码__________，担任_______(职位),其在___年__月__日至___年__月__日年度工资收入为_________元,总计纳税金额为_____元，免税收入为_________元(外币以申请提交日实时汇率计算)。

　　单位名称及盖章

　　年 月 日

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